Älvkarleby kommun har gjort en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälan gäller en händelse på ett särskilt boende där en patient fick allvarliga skador i samband med ett fall.

Kommunens utredning visar att personalen agerade utifrån den information som fanns tillgänglig vid tillfället. Utredningen pekar samtidigt på behovet av att stärka rutiner för att säkerställa att viktig medicinsk information alltid finns tillgänglig för berörd personal. Samtidigt framkom förbättringsområden i verksamheten, bland annat när det gäller att planera och genomföra läkemedelsgenomgångar.

– Vi har gjort anmälan för att IVO ska kunna granska händelsen och vår hantering för att vi som vårdgivare ska kunna lära och utvecklas, säger Malin Lenkey, verksamhetschef.

Som en följd av utredningen har kommunen stärkt rutinerna för vårdplaneringar och läkemedelsgenomgångar samt förtydligat dokumentationen inom hälso- och sjukvården. Händelsen och lärdomarna tas även upp i personalgrupperna som en del i det löpande arbetet med patientsäkerhet.